Permohonan Keberatan Informasi Pemohon Nama Pemohon * NIP / NIK * Scan / Foto Kartu Identitas * Ukuran Maks: 1 MB Alamat * No.Telp / HP * Email * Alasan Keberatan Alasan Keberatan * (dapat dipilih lebih dari satu) Permohonan Informasi Ditolak Informasi Berkala Tidak Disediakan Permintaan Informasi Tidak Ditanggapi Permintaan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Yang Diminta Permintaan Informasi Tidak Dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Tujuan Penggunaan Informasi * Captcha * Kosongkan Formulir Kirim Permohonan Keberatan
